سندرم درد کشکک–فمور (PFPS) یک دسته بندی عمومی برای درد جلوی زانو است که مشخصه آن درد پشت یا اطراف کشکک (Patella) است. دردهای کشکک–فمور معمولاً با فعالیت هایی نظیر نشستن طولانیمدت، چمباتمه زدن، بالا و پایین رفتن از پله ها، دویدن و پریدن تشدید می‌شوند.
ضرورت تشخیص دقیق توسط فیزیوتراپیست: مسیر درمانی خاص باید بر اساس یافته های معاینه و تصمیم گیری بالینی تخصصی توسط یک فیزیوتراپیست تعیین شود. تشخیص دقیق توسط فیزیوتراپیست، با رد کردن عوارضی مانند آسیب غضروف مفصلی، درد ارجاعی از کمر یا لگن، و آسیبهای منیسک، ضامن موفقیت در برنامه توانبخشی است.
علل شایع و عوامل خطر
درد کشکک–فمور معمولاً نتیجه عدم تعادل و بیومکانیک نامناسب در کل اندام تحتانی است:
- ضعف عضلات لگنی: ضعف گلوتئال (عضلات سرینی) به خصوص گلوتئوس مدیوس، منجر به چرخش داخلی بیش از حد ران و سقوط زانو به سمت داخل (والگوس) هنگام تحمل وزن میشود.
- عدم تعادل عضلات ران: ضعف عضله چهارسر داخلی (VMO) و سفتی عضلات همسترینگ و نوار ایلیوتیبیال (ITB) میتواند مسیر حرکت کشکک را مختل کند.
- بیومکانیک نامناسب پا و مچ پا: چرخش بیش از حد مچ پا به داخل (Pronation) نیروهای چرخشی نامناسبی را به زانو منتقل میکند.
تمرینات تقویت‌کننده عضلات داخلی ران (VMO) و عضلات لگنی
برنامه توانبخشی در سه فاز پیشرونده طراحی شده است.
فاز یک: کنترل درد و بازیابی حرکت (۱۲ تمرین)
اهداف: کنترل درد و ادم (تورم)، دستیابی به دامنه حرکتی کامل (ROM)، قدرت و حس عمقی (Proprioception) طبیعی، و بازگشت به فعالیتهای روزمره بدون درد.
تمرینات پیشنهادی:
۱. انقباض ایزومتریک چهارسر (Quad Sets): * در وضعیت نشسته یا درازکش به پشت در حالی که پا صاف است، پشت زانو را به سمت پایین فشار دهید. * این کار باعث سفت شدن عضله روی ران میشود و کشکک را حرکت می‌دهد. * انقباض را برای ۵ تا ۱۰ ثانیه حفظ کنید و سپس رها کنید.
۲. بالا بردن پای صاف (Straight Leg Raises – SLR): * به پشت دراز بکشید، زانوی پای مورد نظر صاف و زانوی دیگر خم باشد. * پا را کاملاً صاف نگه دارید و آن را به اندازه چند اینچ بالا ببرید. * این حالت را برای چند ثانیه نگه دارید و به آرامی پایین بیاورید.
۳. بالا بردن پای صاف در خم شدن ۴۵ درجه (Short Arc Quad): * به پشت دراز بکشید و زیر زانو یک رول (مانند حوله لوله شده) قرار دهید تا زانو حدود ۴۵ درجه خم شود. * پاشنه را از زمین بلند کنید تا زانو کاملاً صاف شود و سپس به آرامی پایین بیاورید.
۴. اسلاید پاشنه پا (Heel Slides): * به پشت دراز بکشید. پاشنه پای مورد نظر را به آرامی به سمت باسن خود بلغزانید تا زانو خم شود. * این حالت را برای چند ثانیه نگه دارید و سپس به آرامی پا را صاف کنید.
۵. تقویت خم کردن ران (Hip Flexion): * به پشت دراز بکشید. زانو را خم کرده و ران را به سمت سینه بالا بیاورید. * این حالت را برای چند ثانیه نگه دارید و سپس به آرامی پایین بیاورید.
۶. تقویت باز کردن ران (Hip Extension): * به شکم دراز بکشید. پای خود را صاف یا کمی خمیده از زمین بلند کنید. * این حالت را برای چند ثانیه نگه دارید و به آرامی پایین بیاورید.
۷. تقویت دور کردن ران (Sidelying Hip Abduction): * به پهلو دراز بکشید. پای بالایی را صاف یا کمی خمیده بالا ببرید بدون اینکه به جلو متمایل شود.
۸. تقویت نزدیک کردن ران (Sidelying Hip Adduction): * به پهلو دراز بکشید، پای پایین را صاف نگه دارید. پای بالایی را خم کرده و جلوتر از پای پایین بگذارید. پای پایین را به سمت سقف بالا ببرید.
۹. کشش چهارسر ران (Quadriceps Stretch): * ایستاده و مچ پا را بگیرید و زانو را به سمت بالا خم کنید تا کشش در جلوی ران احساس شود. مطمئن شوید که ران در راستای بدن باشد و به جلو متمایل نشود.
۱۰. کشش همسترینگ (Hamstring Stretch): * بنشینید و یک پا را صاف بگذارید. با پشت صاف به جلو خم شوید تا کشش در پشت ران حس شود.
۱۱. کشش سرینی (Glutes Stretch): * در حالت ایستاده یا نشسته، پای مورد نظر را روی پای دیگر بگذارید (به شکل عدد ۴). با حفظ پشت صاف، به آرامی به سمت جلو خم شوید تا کشش در ناحیه باسن احساس شود.
۱۲. کشش نوار ایلیوتیبیال (ITB Stretch): * به سمت دیوار بایستید. پای آسیب دیده را از پشت پای دیگر رد کنید و تنه را به سمت دیوار خم کنید تا کشش در قسمت بیرونی لگن و ران احساس شود.
فاز دوم: افزایش ثبات و قدرت (۱۴ حرکت)
اهداف: افزایش قدرت، حس عمقی (Proprioception)، انعطاف پذیری و کاهش درد. تمرکز بر شروع تمرینات زنجیره بسته (وزن انداز).
۱. تقویت باز کردن زانو با کش (Knee Extension with Tubing): کش لاستیکی را دور پا قرار دهید. زانو را کمی خم کنید و به آرامی صاف کنید و دوباره به حالت خمیده بازگردید.
۲. تقویت خم کردن ران با کش (Hip Flexion with Tubing): کش را به یک شیء محکم بسته و دور مچ پا قرار دهید. پا را به آرامی به سمت جلو بکشید.
۳. تقویت باز کردن ران با کش (Hip Extension with Tubing): کش را به یک شیء محکم بسته و دور مچ پا قرار دهید. پا را به آرامی به سمت عقب بلند کنید.
۴. تقویت دور کردن ران با کش (Hip Abduction with Tubing): کش را به یک شیء محکم بسته و دور مچ پا قرار دهید. پا را به سمت خارج و کنار بدن ببرید.
۵. تقویت نزدیک کردن ران با کش (Hip Adduction with Tubing): کش را به یک شیء محکم بسته و دور مچ پا قرار دهید. پا را از جلوی پای دیگر عبور دهید.
۶. نشستن روی دیوار (Wall Sits): پشت به دیوار بایستید و به آرامی از دیوار به پایین بلغزید تا در وضعیت صندلی (با زانوهای ۹۰ درجه یا کمتر) قرار بگیرید.
۷. بالا و پایین رفتن از پله (Step Up/Down): پای درگیر را روی لبه یک پله بگذارید و با پای دیگر روی پله بیایید و سپس پای دیگر را به آرامی پایین بیاورید (برای تمرکز بر کنترل غیرمرکزی).
۸. پرس پا (Leg Press): استفاده از دستگاه پرس پا برای تقویت زنجیره بسته.
۹. خم کردن زانو (Hamstring Curls Machine): استفاده از دستگاه برای تقویت همسترینگ.
۱۰. باز کردن زانوی محدود (TKES/Set-Ups): تمرینات تقویتی چهارسر در محدوده کوچک حرکتی (مانند مینی اسکات یا ست آپ).
۱۱. تقویت با دستگاه نزدیککننده (Adductor Machine): استفاده از دستگاه برای تقویت عضلات ران داخلی.
۱۲. تقویت با دستگاه دورکننده (Abductor Machine): استفاده از دستگاه برای تقویت عضلات ران خارجی.
۱۳. کشش پیریفورمیس (Piriformis Stretch): پای خود را روی نیمکت یا شیء محکم قرار دهید و تنه را به جلو خم کنید تا کشش را در ناحیه لگن احساس کنید. ۱۴. تعادل تکپا و ثبات تنه (Single Leg Stance/Proprioception): روی یک پا بایستید. عضلات شکم و باسن را سفت کنید تا ستون فقرات ثابت بماند و از کج شدن لگن جلوگیری شود.
فاز سوم: بازگشت به فعالیت و ورزش (۱۰ حرکت)
اهداف: بازگشت به فعالیتهای روزمره/ورزشی بدون درد یا محدودیت، حفظ انعطاف پذیری و ادامه برنامه تمرین در خانه به صورت مستقل.
۱. پرس پا افقی (Horizontal Leg Press): دستگاه را تنظیم کنید. پاها را به اندازه عرض شانه باز کنید. زانوها را خم کنید تا حدی که به سمت قفسه سینه بیایند و سپس پاها را صاف کنید.
۲. گام بالا رفتن (Step Up): روی یک پله یا جعبه مناسب بروید و کاملا صاف بایستید و سپس با پای دیگر پایین بیایید.
۳. اسکات با هالتر (Squat): یک گوه چوبی زیر پاشنه ها بگذارید. هالتر را روی شانه قرار دهید. زانوها را تا ۹۰ درجه خم کنید و مطمئن شوید که زانوها دقیقاً بالای پا حرکت میکنند.
۴. لانج با دمبل (Dumbbell Lunge): یک دمبل در هر دست بگیرید. به جلو گام بردارید و زانوی پای عقب را تا نزدیکی زمین خم کنید.
۵. خم کردن زانو درازکش (Lying Leg Curl): استفاده از دستگاه خم کننده زانو. زانوها باید درست روی لبه نیمکت دستگاه قرار گیرند.
۶. نزدیک کردن ران نشسته (Sitting Hip Adduction): استفاده از دستگاه مخصوص. پاها را به هم فشار دهید و سپس به آرامی به حالت اولیه برگردانید.
۷. دور کردن ران نشسته (Sitting Hip Abduction): استفاده از دستگاه مخصوص. پاها را به سمت بیرون فشار دهید و سپس به آرامی به حالت اولیه بازگردانید.
۸. باز کردن ران با کابل (Cable Kick Back): روبروی دستگاه بایستید و کابل را دور مچ پا قرار دهید. با سفت کردن عضلات باسن، پا را به عقب ببرید بدون آنکه تنه کج شود.
۹. دوچرخه ثابت (Cardio Progression): تنظیم سطح صندلی به میزان راحت. تمرین هوازی به مدت مشخص در سطح مشخص.
۱۰. تردمیل (Cardio Progression): تنظیم زمان، سرعت و شیب تردمیل برای ادامه تمرینات هوازی.
اصلاح حرکات و راهکارهای حرکتی
اصلاح حرکت شامل تمرکز آگاهانه بر روی الگوی حرکت در حین فعالیتهای روزانه و ورزشی است تا فشار نامناسب از روی مفصل کشکک برداشته شود. این اصلاحات باید توسط فیزیوتراپیست مورد ارزیابی قرار گیرد و شامل تغییر تکنیک دویدن یا اصلاح الگوهای فرود باشد.
حمایت‌های کشی (Tape) یا بریس‌ها و زمان مراجعه به متخصص
حمایت‌های کمکی: نواربندی کشکک (Patellar Taping) برای بهبود همراستایی کشکک، یا استفاده از کفی‌های طبی برای اصلاح چرخش داخلی مچ پا، میتوانند به تشخیص فیزیوتراپیست استفاده شوند.
زمان مراجعه به متخصص: اگر برنامه تمرینی در خانه به صورت مستقل انجام شد و بیمار توانست بدون محدودیت و درد به فعالیتهای عادی و ورزشی بازگردد، درمان موفقیت آمیز بوده است. در غیر این صورت، برای ارزیابی مجدد باید به متخصص فیزیوتراپی مراجعه کرد.
منابع :
۱.پروتکل توانبخشی برای سندرم درد پاتلوفمورال
https://www.massgeneral.org/assets/mgh/pdf/orthopaedics/sports-medicine/physical-therapy/rehabilitation-protocol-for-patellofemoral-pain-syndrome.pdf
۲.دستورالعمل های توانبخشی درد پاتلوفمورال
https://www.bidmc.org/-/media/files/beth-israel-org/sports-med/12-pf-pain.pdf
